■店舗名

■ご担当者名

■メールアドレス

　メールアドレス（確認用）

　電話番号

【弊社担当者名】
恐れ入りますが、本件についての弊社担当者名をご入力ください。※不明の場合は空欄可

====== 製品・車両について ======

■部品番号

■商品名

■ご注文日

■装着日

■装着時走行距離

■現走行距離

■車名
—以下から選択してください—ロードスターRX-8RX-7MAZDA2/DemioMAZDA3/AxelaMAZDA6/AtenzaCX-3CX-30MX-30CX-5CX-60CX-8MPVPremacyBianteVerisaCX-7FlairAZ-Wagonその他
その他を選択した方のみご入力ください。

■車台番号

■年式

■駆動方式
---駆動方式を選択してください。---2WD4WD

■トランスミッションの選択
---トランスミッションを選択してください。---6MT車5MT車AT車AT（CVT）車

■ご相談内容

■添付ファイル　※レシート等、お客様が購入したと証明できる画像を添付してください。

■添付ファイル　※破損・不具合箇所がわかる画像を添付してください。（画像サイズは1枚2MB以内）

※スマートフォンで撮影した写真は、そのままだとファイルサイズが大きく、通信環境によっては送信エラーになることがあります。

投稿前に画像サイズを幅800px～1280px程度にリサイズしてからご投稿ください。

※通信環境安定のため、PCからの送信を推奨いたします。